Comment évalue-t-on le trou de la Sécu ?
« Le trou de la Sécu » est devenu un marronnier médiatico-politique depuis la fin des années 1970. Plus précisément, c’est le déficit de l’Assurance maladie qui est l’objet de toutes les attentions, sa dramatisation justifiant la succession des réformes qui travaillent le secteur depuis trois décennies. Il va souvent de pair avec l’idée selon laquelle, si la santé n’a pas de prix, elle a un coût. Certains pays sont pris en modèles, qui varient selon les périodes, d’autres sont vertement critiqués (pour une fois, les États-Unis font figure de mauvais élève, car combinant un coût élevé pour des inégalités de santé parfois dignes d’un pays du tiers-monde).
Des instances nationales, expertes ou politiques, ont pour rôle de se pencher sur la croissance des dépenses de santé au regard de la richesse nationale. Avec le ralentissement de la croissance dans les pays développés, les dépenses de santé – poussées par la démographie et le progrès médical – pèsent de plus en plus lourd dans le PIB. Le « trou de la Sécu » est en ce sens un constat trivial : les dépenses publiques augmentent tendanciellement plus vite que le PIB, sur lequel sont assises les ressources (cotisations, CSG). Ce qu’on ignore, c’est que tous les pays développés connaissent ce problème et en général, en fonction de leur trajectoire historique, tendent à adopter les mêmes mesures : transformation de la dépense publique en dépense privée (en France, c’est le rôle croissant des complémentaires santé dans le financement), contingentement de l’offre (numerus clausus), mise en concurrence des hôpitaux en fonction d’indicateurs de coûts et de qualité, libéralisation du prix des médicaments sous la pression de l’industrie pharmaceutique, etc.
L’économie de la santé dans le champ des organisations internationales : l’exemple de l’OCDE
Ce que l’on tend à ignorer, en revanche, réside dans le fait que les organisations internationales jouent un rôle clé dans la mise en comparaison chiffrée des systèmes de santé. À cet égard, le livre de Constantin Brissaud est précieux, car il entre dans la machinerie de la fabrication des chiffres et de leur mise en comparaison, mais aussi de leurs usages parfois conflictuels. En effet, le champ des acteurs de la réforme des systèmes de santé n’est pas que national : il est international.
Le travail que le sociologue a réalisé est considérable, car il a fait appel à toutes les méthodes d’enquête : dépouillement d’archives, entretiens et observations in situ pour cerner au plus près la fabrique des chiffres par une de ces organisations, à savoir l’OCDE, l’organisation de coopération de développement en Europe, qui a succédé à l’OECE dans le cadre du plan Marshall d’après-guerre, basée à Paris dans le XVIe arrondissement. Pourquoi l’OCDE ? Parce que cette organisation a le quasi-monopole de production des chiffres de la santé au niveau international, en particulier la base ECO-SANTE.
Les chiffres, biais déformant et performatif de la réalité
Partant, sa division santé produit les comptes de la santé en lien avec les différents pays membres. Brissaud a donc ouvert la boîte noire et c’est la raison pour laquelle il parle de quantification (internationale), car les chiffres ne sont pas des objets réels qu’il suffirait de « découvrir ». Le sens commun a tendance à réifier les chiffres et, comme disait Olivier Véran pendant le Covid-19, « on peut discuter de tout sauf des chiffres ». Les chiffres reflèteraient ainsi des réalités qui leur préexisteraient.
En bon sociologue, Brissaud adopte une sociologie historique et internationale de la quantification de la santé, qui s’étale parfois en Une des médias. Tous ceux qui ont eu à réaliser des statistiques savent qu’il faut faire des choix incessants : quelles « données » utiliser (des données très peu données), qu’est-ce que l’on compte (donc aussi ce que l’on décide de ne pas compter) et comment l’on compte, sur quel périmètre, avec quelle pondération des indicateurs, etc.
Le choix de l’OCDE, à cet égard, s’imposait dans la mesure où cette organisation « met en comptes » la santé des pays membres, ce qui ne va pas sans friction avec les États financeurs… Pour le dire autrement, l’ouvrage étudie à la loupe le travail des statisticiens et des économistes de la santé, les contraintes politiques et bureaucratiques dans lesquelles ils sont pris, les concurrences qu’ils nouent avec d’autres acteurs plus puissants de l’organisation (les divisions ECO et PUMA en particulier), souvent bien plus libéraux dans leurs préconisations, les partenariats noués avec les pays membres, etc.
La « Poullier’s line » : l’avantage de la gestion publique
Le lecteur sait gré à Brissaud de laisser de côté le mot « néolibéralisme », usé jusqu’à la corde et devenu polysémique à force d’emplois variés, pour ne pas dire relâchés. Ce choix est d’autant plus bienvenu que la division santé de l’OCDE ferait presque figure d’organisation « de gauche » dans une institution réputée très libérale. « Compter la santé » n’est d’ailleurs pas aberrant lorsque les décideurs doivent faire des choix. On peut penser que 100 % du PIB devrait être consacré à la santé, mais comment finance-t-on alors l’école, les infrastructures, la police et tous les services publics ? Les ressources étant finies, il faut bien compter ce que la Nation consacre à la santé et comparer ces chiffres avec d’autres pays qui obtiennent des résultats sanitaires équivalents, voire meilleurs, en dépensant moins, même s’il revient in fine au débat démocratique de trancher. Reste que cette démarche semble encore hérétique en tant qu’elle « économiciserait » ce qui nous serait le plus précieux : la santé. Parler d’argent serait inconvenant dans ce secteur. Et pourtant…
L’initiateur des comptes de la santé à l’OCDE était un Belge, Jean-Pierre Poullier, qui a laissé son nom à la « Poullier’s line » : bricolant au départ, il a élaboré le fameux ratio dépenses de santé/PIB et fait une découverte : plus un pays est riche, plus il dépense pour sa santé. Poullier n’était pas du tout un « néolibéral ». Son travail s’inscrit initialement dans un référent keynésien. Il prouve que la hausse des dépenses de santé n’est pas une anomalie qui serait liée à une mauvaise gestion : une fois les besoins essentiels assurés, la santé devient une préoccupation majeure des populations. À partir de là, il devient possible de comparer des pays à développement égal et d’analyser la structure de la dépense : est-elle majoritairement publique ou le privé y occupe-t-il une place plus grande ? Paradoxalement, la « Poullier’s line » montre que plus la part du privé est grande dans le financement, plus le montant total de la dépense est élevé : les États-Unis et la Suisse caracolent en tête de classement… ce qui plaide en faveur du financement public pour être plus économe.
Des chiffres conflictuels
Ceci étant dit, l’OCDE n’est pas d’un bloc : la division santé du département des affaires sociales doit se confronter en interne à d’autres départements, comme le département économique (ECO) ou celui spécialisé dans la réforme des administrations publiques (PUMA) qui « appréhendent tendanciellement la santé comme une marchandise comme les autres, en proposant la fermeture des hôpitaux inefficients, les enveloppes globales pour la médecine de ville ou encore la libre fixation des prix des nouveaux médicaments arrivant sur le marché » (p. 276).
Brissaud étudie la fabrication des chiffres, mais aussi leurs usages, qui diffèrent d’un département à l’autre en fonction de leur propre agenda. L’OCDE est elle-même prise dans des concurrences entre organisations internationales pour attirer des fonds. Le FMI, la Banque mondiale, Eurostat et bien sûr l’OMS avancent elles aussi leurs préconisations.
L’économicisation de la santé
Toutefois, il faut bien constater que l’on a assisté à « l’économicisation » des termes du débat sur la santé depuis le travail pionnier de Poullier. L’un des exemples édifiants de ce processus est l’affaiblissement de l’OMS, peuplée essentiellement de médecins, par rapport aux organisations à vocation économique. La France s’est réjouie de son couronnement comme « meilleur système de santé du monde » en 2000 par l’OMS. Mais ce qu’elle n’a pas vu, c’est que ce classement avait été bricolé, c’est le mot, par des experts économistes en provenance de la Banque mondiale. Les économistes damaient le pion aux médecins et aux épidémiologistes dans le cadre de la concurrence entre organisations internationales.
L’économie de la santé est devenue l’expertise incontournable de ce champ. Il est à noter que ce classement ne sera jamais reproduit tant il mécontenta les États-Unis, dont le 37e rang fut jugé indigne par l’un des principaux bailleurs de fonds. « La multiplication d’indicateurs “innovants” présentés par expert.es de l’OCDE, et la précision des indicateurs présentés par Eurostat emportent l’adhésion des États membres beaucoup plus sûrement que les appels “à faire sa part” pour contribuer “au bien public mondial” que sont les données de santé » (p. 277).
Il se trouve que l’économicisation de la santé a coïncidé avec la mise à l’agenda politique de réformes que l’on qualifiera par paresse de « néolibérales ». Néanmoins, cette coïncidence ne signifie pas que l’économie de la santé est en elle-même « nocive ». Elle le devient par les usages que l’on peut en faire, en légitimant, par exemple, des contre-réformes qui privatisent et marchandisent le secteur.
Vive le statactivisme !
Autant le dire, ce livre, très riche empiriquement et théoriquement, n’est pas grand public. Tiré d’une thèse, il est exigeant. Il n’en demeure pas moins qu’il invite à « déréaliser les chiffres » ou, plutôt, à montrer la complexité de la production de ces derniers, construits et négociés par de nombreux acteurs individuels et collectifs nouant des relations de connivence, de concurrence, de contournement. Pour répondre à Olivier Véran, « on peut discuter de tout, et surtout des chiffres ». Tout au plus, on reprochera à ce livre son sous-titre. L’OCDE ne quantifie pas le « trou de la Sécu » stricto sensu ; elle établit des comptes de la santé qui permettent la comparaison entre pays.
